1. അപേക്ഷകൻ/ അപേക്ഷക ഏതു വിഭാഗത്തിൽപ്പെടുന്നു ?

• അക്രമരാഷ്ട്രീയത്തിൽ ജീവഹാനിസംഭവിച്ചവർ.
• അംഗവൈകല്യം വന്നവർ.
• അടിയന്തരാവസ്ഥാ സാതന്ത്ര്യസമരപോരാളി

2. അപേക്ഷകൻ്റെ പേര്

• വീട്ടുപേര്
• പഞ്ചായത്ത്.
• താലൂക്ക്
• ജില്ല.
• പിൻകോഡ്
• ഫോൺനമ്പർ
• ഇമെയിൽ ഐ.ഡി
• വയസ്.
• ജനനതീയതി

3. അക്രമത്തിന്ഇരയായ വ്യക്തിയുടെ പേര്.

• ആൾ ജീവിച്ചിരിപ്പുണ്ട് / ഇല്ല
• വീട്ടുപേര്
• പഞ്ചായത്ത്
• താലൂക്ക്
• ജില്ല
• പിൻകോഡ്
• അക്രമത്തിന് ഇരയായ വ്യക്തി ജീവിച്ചിരിക്കുന്നുണ്ടെങ്കിൽ
• ഫോൺനമ്പർ
• ഇമെയിൽ ഐ.ഡി
• വയസ്സ്
• ജനനതീയതി

4. അക്രമം നടന്ന സ്ഥലം

• അക്രമം നടന്ന വർഷം, തീയതി.
• സംഭവത്തിൻ്റെ സംക്ഷിപ്തവിവരം

5.

• അക്രമത്തിനിരയായ വ്യക്തിയുടെ രാഷ്ട്രീയ പശ്ചാത്തലം:
• അക്രമിച്ച രാഷ്ട്രീയപാർട്ടിയെ സംബന്ധിച്ചവിവരം

6. അക്രമവുമായി ബന്ധപ്പെട്ട്

• പോലീസ് കേസ്/ കോടതി
• വ്യവഹാരം: നിലവിൽ ഇല്ല/ ഉണ്ട്
• കേസുകൾ നിലവിൽ ഉണ്ടെങ്കിൽ ഏതുപോലീസ് സ്റ്റേഷനിൽ/ കോടതിയിൽ?
• കേസ് സംബന്ധിച്ച വിവരം

7. അക്രമത്തിന് ഇരയായ വ്യക്തിയുടെആശ്രിതർഎത്രപേർ?

• ആശ്രിതരുടെപേര്:
  (വയസ്സ്, അക്രമത്തിന് ഇരയായ
  വ്യക്തിയുമായുള്ളബന്ധംഎന്നിവ രേഖപ്പെടുത്തുക.)
  
• ആശ്രിതരുടെ നിലവിലെസ്ഥിതി
• പഠിക്കുന്നവർ
• ജോലി ചെയ്യുന്നവർ
• തൊഴിൽരഹിതർ
• മേൽവിലാസം
• ഫോൺ:
• ഈമെയിൽ അഡ്രസ്:

8. മുൻപ് ഏതെങ്കിലും തരത്തിലുള്ള സഹായം ലഭിച്ചിട്ടുണ്ടെങ്കിൽ അതിന്റെ പൂർണവിവരം:

9. സഹായം നൽകിയ വ്യക്തികളുടെയോ/സംഘടനകളുടെയോ വിവരങ്ങൾ:

10. നിലവിൽ ലഭിക്കുന്ന സഹായങ്ങളുടെ പൂർണവിവരം:

11. ഡോ.മംഗളംസ്വാമിനാഥൻ ഫൗണ്ടേഷൻ പെൻഷൻ പദ്ധതിയിൽഉൾപ്പെടുത്താൻ ലഭ്യമാക്കേണ്ട ബാങ്ക്വിവരങ്ങൾ

• ബാങ്കിൻ്റെ പേര്
• ശാഖയുടെ പേര്
• അപേക്ഷകൻ്റെ
• അക്കൗണ്ട് നമ്പർ
• ഐ എഫ് എസ് സി കോഡ്.
• (അപേക്ഷകൻ്റെ അക്കൗണ്ട് നമ്പർ വ്യക്തമാക്കുന്ന ബാങ്ക് രേഖകളുടെ ഫോട്ടോകോപ്പി ഉൾപ്പെടുത്തേണ്ടതാണ് )

12. അപേക്ഷയിലെ വസ്തുതകൾ സാക്ഷ്യപ്പെടുത്തുന്ന(Reference) രണ്ടുപേർ.

• പേര്, വീട്ടുപേര്, പഞ്ചായത്ത്, താലൂക്ക്, ജില്ല, ഫോൺനമ്പർ
• പേര്, വീട്ടുപേര്, പഞ്ചായത്ത്, താലൂക്ക്, ജില്ല, ഫോൺനമ്പർ

• സ്ഥലം


• തീയതി




• അപേക്ഷകൻ്റെ ഒപ്പ്

അപേക്ഷകൾ സംബന്ധിച്ച സംശയങ്ങൾക്ക് മുകളിൽ കൊടുത്തീട്ടുള്ള ഇമെയിൽ വിലാസത്തിൽ . ബന്ധപ്പെടാവുന്നതാണ്.